Categorieën
Artikelen

Visuele biofeedback therapie bij dyslexie

Tot 16 jaar zijn kinderen verplicht om naar school te gaan (Polak, 1968). Hier leren kinderen onder andere lezen en schrijven. Vaak verloopt dit zonder problemen, maar uit data van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS, 2003) blijkt dat in Nederland vier procent van de kinderen tussen de vier en elf jaar oud in 2001 dyslexie hadden.

Dyslexie valt onder de bredere categorie van leerstoornissen. Het blijkt dat 80% van de kinderen met leerstoornissen last heeft van dyslexie. Dyslexie is een specifieke taalstoornis welke gekenmerkt wordt door problemen in het decoderen van woorden. Dit komt vaak door een incorrecte fonologische verwerking wat zich uit in leesproblemen (Lyon, 2003). Een andere term voor dyslexie is ook wel woordblindheid. Om een diagnose dyslexie te krijgen moet er tenminste sprake zijn van (1) een achterstand die samenhangt met problemen bij het omzetten van fonemen (taalklanken) naar grafemen (taaltekens, zoals letters) (2) een gemiddelde of zelfs bovengemiddelde intelligentie (3) specifieke uitval op lezen en spellen (4) een zelfstandige stoornis die niet te herleiden is tot andere problemen (Bergsma & Van Petersen, 2002). Bij relatief veel kinderen (vier procent van de kinderen tussen de vier en elf jaar oud) is er sprake van leesproblemen. Er blijkt een sterke samenhang te zijn tussen dyslexie en gedragsproblemen als agressie en frustratie (Carr, 2006). Aandacht voor deze problematiek is daarom hard nodig, omdat de problemen verder gaan dan alleen de leesstoornis.

Dyslexie wordt gezien als een stoornis met een neurobiologische basis (Lyon, 2003). Door de huidige techniek waarmee hersenen en hun functioneren in beeld gebracht kunnen worden, is het mogelijk om de hersengebieden, die gebruikt worden tijdens het lezen, in kaart te brengen. Zo toonden Klingberg et al. (2000, in Lyon, 2003) met behulp van MRI onderzoek aan dat er verschillen zijn in de temporaal-pariëtaal-occipitale hersengebieden van dyslectici in vergelijking met normale lezers. Ook blijkt er bij dyslectici sprake te zijn van falende posterieure hersensystemen in de linker hemisfeer zowel tijdens het lezen (o.a. Shaywitz et al., 2003, in Lyon, 2003) als tijdens andere visuele taken waarbij niet gelezen hoeft te worden (o.a. Eden et al., 1996, in Lyon, 2003).

Op basis van deze neurobiologische bevindingen kan er een werkmodel gemaakt worden van de neurale systemen die betrokken zijn bij lezen. Logan (1997, in Lyon, 2003) veronderstelt dat er twee systemen belangrijk zijn voor de ontwikkeling van automatische verwerking tijdens het lezen. Het eerste systeem heeft betrekking op woordanalyse. Dit houdt in dat er gekeken wordt naar de onderdelen van woorden zoals fonemen, het heeft aandacht en een trage verwerking nodig. Dit systeem zou gelokaliseerd zijn in de pariëtaal-temporele gebieden. Het tweede systeem heeft betrekking op het woord als geheel. Dit systeem behoeft geen aandacht en heeft juist een snelle verwerking. Dit zou gelokaliseerd zijn in de occipitaal-temporele gebieden, welke ook wel bekend staan als de visuele woordvorm gebieden. Bij dyslectici is dit tweede systeem (nog) niet dominant zodat het lezen traag en met veel fouten gaat. In figuur één zijn deze twee gebieden ter verduidelijking aangegeven.

Figuur 1: Schematische weergave van de hersenen
In de figuur zijn de twee betrokken systemen weergegeven in de hersenen.

Het verschil tussen beiden systemen heeft te maken met aandacht. Gebleken is dat het autonome zenuwstelsel hierbij een rol speelt door middel van hartslag (Liddle, Jackson & Jackson, 2005). Bij lezen zijn twee soorten van aandacht van belang. De eerste vorm van aandacht is de volgehouden aandacht. Deze aandacht staat onder regulatie van het sympathische autonome zenuwstelsel. Deze zorgt voor toename in de hartslag om het lichaam voor te bereiden voor actie. Het zorgt mede voor visuele sensitiviteit. De tweede vorm van aandacht is volgehouden focus welke gereguleerd wordt door het parasympathische zenuwstelsel. Dit stelsel zorgt voor verlaging van de hartslag wat tot gevolg heeft dat irrelevante stimuli genegeerd worden. Het parasympathische zenuwstelsel is mede betrokken bij visuele accommodatie wat betekent dat het betrokken is bij gericht kijken. Een goede balans tussen deze twee zenuwstelsels is van belang voor aandachtstaken. Het stuurt daarmee de hersenen aan die zorgen voor de oogbeweging. Daardoor zijn beiden systemen van belang bij lezen (Liddle, et al., 2005). Daarnaast doet het een beroep op de visuele neurale netwerken.

Interventie

Een recente ontwikkeling in het zoeken naar de geschikte interventie voor dyslectici is de aanpak van de oorzaken in plaats van de symptomen. De oorzaak van dyslectici ligt in neurologische condities.

Wat houdt visuele biofeedback therapie nu precies in? Deze therapievorm kan dyslexie niet verhelpen, maar heeft tot doel het leesproces te verbeteren. Dit wordt bewerkstelligd met behulp van een computer programma. In Nederland staat deze therapie bekend onder de naam BrightStar (BrightStar, 2006). De behandeling duurt zes weken. Per week moet er anderhalf uur geïnvesteerd worden in de behandeling. Het programma houdt in dat voor aanvang het kind een instaptest doet. Vervolgens is er elke week een BrightStar sessie van 30 minuten. Later in de week is er een remedial teaching sessie van 45 minuten, welke direct weer gevolgd wordt door een BrightStar sessie van 30 minuten. Na zes weken dit programma volgen is er nog een afsluitende test.

Tijdens een sessie BrightStar zit het kind in een comfortabele stoel in een donkere kamer. Het kind zit achter een computerscherm. Het computerprogramma wordt aangepast aan het hartritme van het kind. Deze wordt gemeten met behulp van een hartslagmonitor. Op het scherm verschijnen lichtimpulsen en bewegende beelden. Deze stimuleren de neurale netwerken in de hersenen. Vervolgens doen ze een eenvoudige computeroefening waarbij het kind met de muis een cursor nauwkeurig over het scherm moet bewegen. Naast de 30 minuten sessies BrightStar, krijg het kind elke week persoonlijke remedial teaching. Deze begeleidingssessies, die aangepast worden aan de behoeften van het kind, richten zich op specifieke gebieden (BrightStar, 2006).

Dit programma zou effectief moeten zijn voor dyslectici, omdat door deze manier van behandelen alle neurale gebieden gestimuleerd worden die bij dyslectici niet optimaal gestimuleerd worden. Zo zou dit programma voor effectievere oogbewegingen van het kind moeten zorgen door de taak met de cursor. Deze taak zorgt ervoor dat de hartslag vertraagt zodat irrelevante stimuli genegeerd worden. Het stimuleert zo het tweede systeem dat betrokken is bij lezen, namelijk de verwerking van woorden in hun geheel. Dit heeft tot gevolg dat men uiteindelijk niet alle woorden in een zin bewust hoeft te lezen. Men gaat dan net zo lezen als een ervaren lezer. Het lezen wordt zo geautomatiseerd doordat het als vanzelf gaat. Het kost geen moeite (of, zoals in het tweede systeem van Logan (1997, in Lyon, 2003), aandacht). Ook zou het de visuele neurale netwerken moeten versterken door de aangeboden visuele stimuli. Bij lezen zijn meerdere visuele gebieden betrokken in de hersenen. Om goed te kunnen lezen is onderlinge interactie tussen deze gebieden essentieel. Door middel van visuele biofeedback therapie wordt deze versterkt zodat er betere interactie tussen deze gebieden ontstaat. Tot slot zorgt de remedial teaching ervoor dat het kind nieuwe visuele en taalvaardigheden leert.

Een belangrijke vraag blijft of visuele biofeedback therapie, zoals ontwikkeld door o.a. BrightStar, bij dyslexie effectief is. Liddle et al. (2004) concluderen dat er in de vloeiendheid van het lezen inderdaad een significante verbetering is die ook blijvend is, maar dat de nauwkeurigheid van het lezen niet verbeterd. Deze verbetering leek bovendien samen te hangen met een verandering in de hartslag waarbij er een verschuiving op te merken was in de autonome balans van sympathisch naar parasympathisch.

Uit de onderzoeken (Liddle et al., 2004; Smit-Glaudé et al., 2005; Goldstein & Obrzut, 2001) blijkt dat het stimuleren van hersengebieden door middel van visuele taken kan helpen bij het behandelen van dyslexie. In het onderzoek van Liddle et al. (2004) is heel duidelijk de visuele taak verbonden aan hartslagvariabiliteit. Zij concluderen dat BrightStar redelijk effectief is en daardoor bruikbaar, maar ze kunnen niet aantonen dat BrightStar de onderliggende oorzaken van dyslexie aanpakken. Smit-Glaudé et al. (2005) en Goldstein en Obrzut (2001) hebben wel gebruikt gemaakt van visuele taken, maar deze niet in verband gebracht met de hartslagvariabiliteit, maar met de te stimuleren hersengebieden. De resultaten uit deze twee studie spreken elkaar tegen. Smit-Glaudé et al. (2005) vonden wel een significante verbetering, voornamelijk bij de stimulering van de rechterhersenhelft. Goldstein en Obrzut(2001) vonden geen significante verschillen. Wel zagen zij verbeteringen optreden, maar deze zijn niet significant.

Op basis van deze onderzoeken kan er geen eenduidige conclusies getrokken worden. Het lijkt er op dat visuele stimulering van de hersenen effectief zou kunnen zijn bij de behandeling van dyslexie. Echter is het onduidelijk hoe deze taken precies de hersengebieden en de functie van deze gebieden stimuleren. Er blijkt namelijk niet op alle facetten van het lezen een vooruitgang te zien. Vaak gaat het om een vooruitgang op maar één enkel aspect zoals vloeiendheid (Liddle et al, 2004) of alleen een vooruitgang als er geïntervenieerd wordt nog voor het lezen op school wordt aangeleerd (Smit-Glaudé et al, 2005). Visuele biofeedback therapie zou een effectieve behandeling kunnen zijn. Echter is er meer onderzoek nodig om de effectiviteit goed te bepalen!

Referenties

  • Goldstein, B.H & Obrzut, J.E. (2001). Neuropsychological treatment of dyslexia in the classroom setting. Journal of learning disabilities, 34, 276-285.
  • Liddle, E., Jackson, G. & Jackson, S. (2005). An evaluation of a visual biofeedback intervention in dyslexic Adults. Dyslexia, 11, 61-77.
  • Lyon, G.R. (2003). Defining dyslexia, comorbidity, teachers’ knowledge of language and reading. Annals of dyslexia, 53, 1-14.
  • Polak, C.H.F. (1968). Leerplichtwet 1969. Verkregen op november 29, 2006, van http://wetten.overheid.nl/cgi-bin/sessioned/browsercheck/continuation=15151-002/session=627532833779748/action=javascript-result/javascript=yes
  • Smit-Glaudé, S.W.D., Strien, J.W. van, Licht, R. & Bakker, D.J. (2005). Neuropsychological intervention in kindergarten children with subtyped risks of reading retardation. Annals of dyslexia, 55, 217-247.
Categorieën
Artikelen

De Cito-toets: Wie is er niet bang voor?

Vanaf maandag a.s (2 februari 2009) gaat de Cito-toets voor groep 8 van de basisscholen van start. De Cito-toets is een belangrijke graadmeter voor het niveau van vervolgonderwijs, er hangt dus veel af van deze toets. Dit kan bij de scholieren een behoorlijke druk geven wat hun prestaties niet ten goede kan komen. Een trend (bij ons in de praktijk) is dat veel ouders een stok achter de deur willen hebben en een onafhankelijke (intelligentie)test afnemen mocht hun kind slecht scoren op de Cito. Zelf geeft het Cito aan dat een kind niet kan zakken of slagen voor de Cito (Uitspraak Marleen van der Lubbe in het AD van woensdag 14 januari 2009). Ik denk dat veel ouders en kinderen dit niet zo ervaren. Voorafgaand aan de Cito krijgen ouders en leerlingen al een advies mee van de school wat betreft hun vervolgopleiding. Voor de meeste zal dit aansluiten bij het advies wat zij zelf in gedachte hadden. Toch is er nog steeds een (té) grote groep waarbij dit niet het geval is of waarbij het kind bang is dat het de verwachting niet kan waarmaken op de Cito-toets. In dit laatste geval zijn er nog mogelijkheden wanneer het kind een soort toelatingstoets doet bij de vervolgopleiding én toch een positieve beoordeling krijgt van de leerkracht uit groep 8. Voor de eerstgenoemde groep is het een stuk lastiger om een tegenbewijs te leveren over het kunnen van het kind. Juist voor deze groep is de Cito een erg lastige opgave mede doordat het vertrouwen bij de kinderen weg is. Er wordt hier door veel huiswerkbegeleiders en verschillende instituten op in gesprongen door Cito-trainingen te doen. Óók veel ouders oefenen thuis extra voor de Cito. Maar hoe komt het dat het beeld van school en ouders zo ver uit elkaar kan liggen?

In Nederland is sinds het begin van 2009 dit een belangrijke vraag. Door de tv-serie “De school van Prem” van Prem Radhakishun is er ineens veel aandacht voor dit probleem. De serie gaat over tien leerlingen die in groep 8 zitten en aan het begin van groep 8 te horen hebben gekregen dat ze een behoorlijke leerachterstand hebben waardoor sommigen een lagere score op de Cito krijgen (VMBO kader of misschien TL) óf zelfs helemaal niet aan de Cito mogen deelnemen. Prem wil de kinderen laten zien dat ze door middel van extra ondersteuning en meer vertrouwen in zichzelf wél een goede score op de Cito kunnen halen waardoor ze bijvoorbeeld wel naar de HAVO kunnen. De extra bijles wordt gegeven door het IBOS instituut, welke gespecialiseerd is in het bijspijkeren en begeleiden van leerlingen in groep 8. De jarenlange ervaring leert het instituut dat veel kinderen de HAVO halen, en daarmee één tot twee niveaus hoger scoort dan dat de school voor mogelijk had gehouden.
Duidelijk wordt in de serie dat pas in groep 8 de achterstanden aan het licht komen en Prem stelt dit (terecht!) ter discussie. Hoe is het mogelijk dat pas na acht jaar onderwijs dit duidelijk wordt? Bij een vroegtijdige signalering zouden veel van deze kinderen al eerder extra aandacht kunnen krijgen en zo het niveau kunnen halen wat er in hun zit.

Mede door deze tv-serie ontstaan er discussies over de leerlingvolgsystemen, de kwaliteit van onderwijs en de Cito-toets. Er zijn critici die zeggen dat de Cito-toets in zijn geheel afgeschaft moet worden, want een kind mag deze belasting nog niet hebben. Dit wordt vaak weerlegt, omdat ze al ieder half jaar een soort Cito-toets moeten doen voor de voortgang en waarvan de scores opgenomen worden in hun leerlingvolgsysteem. Wanneer dit goed gebeurt mag je als ouder ook verwachten dat er dus een vroegtijdige signalering van taal- of rekenenproblemen. Ook de Onderwijsinspectie heeft indmieels aangegeven dat op bijna een kwart van de scholen het rekenonderwijs onder de maat is en 12% van de scholen presteren onder de maat bij taalonderwijs (Bron: AD 14 januari 2009). Als ouder mag je ervan uitgaan dat in ons land het onderwijs goed is en dat je kind voldoende leert zodat het zicht heeft op een mooie academische carrière. Natuurlijk is er niks mis mee wanneer een kind naar het VMBO gaat, mits dit ook het niveau is dat bij hem of haar past, maar wanneer het kind het denkniveau van de HAVO aankan is het zonde van zijn of haar talent als dit niet benut wordt.

Wat de kinderen van de school van Prem gaan halen zal binnenkort duidelijk worden. In ieder geval is de discussie opgelaaid over het niveau van onderwijs en de Cito-toets en zal deze zeker nog even blijven bestaan.

Categorieën
Artikelen

Kindermishandeling: Meldcode of meldplicht?

Onlangs zijn zorgwekkende cijfers naar buiten gekomen over het over het hoofd zien van tekenen van kindermishandeling door professionals op de Eerste Hulp, maar ook door de jeugdhulpverleners. Dit is wel schokkend. Na onder andere Savannah zijn er allerlei maatregelen getroffen om casuï zoals deze te voorkomen. Echter, na publicatie van de cijfers over het niet melden van de kindermishandeling, blijkt hiervan nog weinig terecht gekomen. Het AMK Amsterdam heeft hier wat voor ontwikkeld: een eigen protocol voor herkenning en signalering van kindermishandeling. Dit protocol bevat een uitgebreid routekaart met veel documenten voor herkenning, maar ook informatie over een sociale kaart en wetten. Zij zien het belang van hun protocol en publiceren dit op hun website (http://www.amk-amsterdam.nl/apk). Mijns inziens is dit een goede ontwikkeling om tussen werkvelden afstemming te hebben!

Routekaart Kindermishandeling, bron: AMK Amsterdam

Nu is de discussie opgelaaid of de jeugdhulpverlening een meldcode moet krijgen of een meldplicht. De meningen zijn hierover verdeeld. Op dit moment gaat de voorkeur uit naar een meldcode, er zijn nu al bereoepsgroepen die hier mee werken en het blijkt dat zij drie keer vaker overgaan tot handelen (Bron: Jeugd en Co, jaargang 2, nr. 7). Nog steeds heerst er een soort van taboe op het melden van mishandeling, men is snel geneigd om zich te beroepen op beroepsgeheim. Dit vaak onterecht, want de beroepscode voor psychologen omschrijft in artikel III.3.3.4 (Doorbreken van de geheimhouding) dat: “De psycholoog is niet gehouden geheimhouding in acht te nemen als hij gegronde redenen heeft om te menen dat het doorbreken van de geheimhouding het enige en laatste middel is om direct gevaar voor personen te voorkomen, dan wel wanneer hij door wettelijke bepalingen of een rechterlijke beslissing daartoe wordt gedwongen.”. Dit betekent dus dat bij vermoeden van kindermishandeling het beroepsgeheim doorbroken mag en moet worden!

Er wordt inmiddels ook ge-experimenteerd met een meldplicht en wat men dan ziet is een vertienvoudiging van de meldingen, achteraf wel allemaal terecht! Een nadeel van de plicht is dat de hulpverleners bij het minste geringste gaan melden waardoor AMK’s oversoelt raken en meldingen moeten blijven liggen. Tevens durven ouders minder snel hulp te zoeken, omdat de angst bestaat voor een melding.

Wat is dan wel belangrijk om mishandeling beter te melden en sneller in te grijpen? Een meldcode is een goede ontwikkeling, er worden objectievere punten aangegeven waarop de hulpverlener kan letten. Al speelt de eigen intuïtie en ervaring ook een grote rol! Het gaat dus om de balans van objectieve kenmerken en de ervaring van de hulpverleners.

Categorieën
Artikelen

Bijzonder onderwijs voor begaafde kinderen?

Intelligentie-onderzoek wordt steeds populairder onder ouders en eveneens bij therapeuten om na te gaan of er misschien een oorzaak voor het probleemgedrag in de intelligentie zit. Middels intelligentie onderzoek wordt dus steeds vaker de cognitieve vermogens van kinderen in kaart gebracht. De Onderwijsraad gaf al eerder aan dat 10 tot 18% van de kinderen onderpresteert in het huidige onderwijssysteem (Onderwijsraad, 2007). Hoe moet dit probleem aangepakt worden?

Hoogbegaafdheid
Volgens de Dikke van Dale betekent het ‘uitzonderlijk intelligent’. Dit is wel een hele summiere omschrijving van hoogbegaafdheid. Er wordt van hoogbegaafdheid gesproken wanneer een persoon een IQ-score van 130 punten of meer behaald. Veelal wordt er van hoogbegaafdheid gesproken wanneer een persoon, behalve zijn of haar uitmuntende intelligentie, ook nog een ander talent bezit. Hier zijn de meningen over verdeeld, maar buiten kijf staat dat hoogbegaafde personen gemakkelijker iets nieuws leren of er in uit kunnen blinken mits het hun interesse heeft.
Eveneens is er discussie over de term ‘hoogbegaafdheid’, deze term wekt vaak verwachtingen van de hoogbegaafde persoon, waar hij of zij niet altijd aan kan voldoen. Zij ervaren dan wel de teleurstelling van het falen, waardoor zij zichzelf tekort doen. Er rijzen daardoor steeds meer stemmen op om te spreken van hoogintelligente personen, met name bij kinderen, om zo aan te geven dat zij qua intelligentie erg uitblinken, maar dat dit niet hoeft te gelden voor andere gebieden (o.a. Van Zanten, 1999).

Onderwijs
Een moeilijke keus voor ouders van hoogintelligente kinderen is de schoolkeuze. Hoogintelligente kinderen hebben veel behoefte aan uitdaging op school, maar zodra ze zich vervelen vertonen ze regelmatig probleemgedrag waardoor ze de klas storen. Eveneens is het mogelijk dat deze kinderen niet door hun klasgenootjes als anders gezien willen worden waardoor ze zich voegen naar de rest van de groep waardoor ze niet aangeven wanneer zij eerder klaar zijn of wanneer ze extra uitdaging willen. Met name dit laatste is lastig voor de leerkracht en de intern begeleider om na te gaan of er sprake is van een hoogintelligent kind dat niet wil opvallen of dat er sprake is van een gemiddelde leerling. Deze situatie leidt uiteindelijk tot onderpresteren en meestal ongelukkige kinderen, omdat ze niet aan hun eigen verwachtingen en verlangens voldoen. Voor ouders is het vaak lastig om tot de school door te dringen dat hun kind onderpresteert waardoor het vaak maanden en soms zelfs jaren kost om dit aan te tonen.

Dit probleem is nu ook doorgedrongen bij politiek Den-Haag: Staatssecretaris Sharon Dijksma van Onderwijs heeft op 26 augustus j.l. een brief naar de kamer gestuurd waarin ze aandacht vraag voor excellente kinderen in het onderwijs.  Ze wil 10 miljoen extra uittrekken voor excellentieprojecten.

Projecten
Alvorens in te gaan op enkele projectvormen, zal ik eerst de voor- en nadelen proberen aan te geven. Zoals uit bovenstaand blijkt is er dus wel extra zorg geboden voor deze kinderen. Veelal wordt er terug gegrepen op methoden als versnellen (niet altijd wenselijk gezien het leeftijdsverschil met klasgenootjes waarmee het kind te maken krijgt), verrijking en verdieping (meer wenselijk gezien het feit dat het kind extra werk doet maar niet vooruit loopt op zijn leeftijdsgenootjes). Het is zonde wanneer kinderen zeer goede cogniteve capaciteiten en ontwikkelingsmogelijkheden hebben, maar dat dit, door onvoldoende aangepast onderwijs, niet tot uiting brengen. Mijns inziens is extra aandacht voor deze groep dan ook zeker geboden.
Een van de projecten waar de staatssecretaris aan denkt is het Leonardo onderwijs. Jan Hendrikx, de oprichter van deze scholen, heeft dit concept bedacht en uitgewerkt. Inmiddels draaien al enkele scholen en worden er in zeer korte tijd behoorlijk wat scholen geopend. Kinderen mogen naar deze school mits hun intelligentie boven de 130 punten ligt. Elk kind wordt tot op heden uitgebreid gescreend zodat het voor de school zeker is dat er geen sprake is van zware gedragsproblematiek, wat weer andere begeleiding vereist. Binnen het Leonardo onderwijs is er aandacht voor de cognitieve capaciteiten van het kind, en worden er vele vakken en cursussen gegeven om ervoor te zorgen dat kinderen school (weer) aantrekkelijk (gaan) vinden. Er worden extra vakken als Science, Filosofie en drama gegeven.

Andere projecten waar de staatssecretaris aan denkt zijn kind-universiteiten, Toptoets en extra uitdaging in dans en muziek.

Samenvattend, hoogbegaafde/intelligente kinderen presteren regelmatig onder in het huidige onderwijs systeem. De staatssecretaris van onderwijs heeft hier ook oog voor en wil 10 miljoen extra voor deze groep kinderen uit trekken zodat zij zich beter kunnen ontwikkelen. Een zeer goede ontwikkeling, als u het mij vraagt!
Referenties:
Onderwijsraad (2007), Getest op Onderwijs jaarboekje 2007.
Van Zanten, J. (1999), Hoogbegaafde kinderen. Amsterdam: Boom.

Categorieën
Artikelen

Nu wel of geen medicatie?!

Al jaren bestaat er een heftige discussie onder psychologen, orthopedagogen en psychiaters: wel of geen medicatie?

In mijn werk als kinderpsycholoog heb ik enkele cliënten waarvan ouders mij vragen of hun kind gebaat is bij medicatie. Allereerst mijn eigen standpunt wat betreft medicatie: ik ben er geen groot voorstander van. Bij het zien van menig bijsluiter valt op dat er behoorlijk wat gevaren en bijwerkingen aan de verschillende producten zit. Bovendien moet men eerst uitsluiten of de (gedrags)problemen voortkomen uit externe factoren (denk daarbij aan opvoedingsstijl en discipline in de klas). Wanneer er in de diagnostiek mogelijke aanwijzingen zijn voor syndromen, is het misschien verstandiger om de therapie te starten en te bekijken of het kind en zijn systeem daarvan ‘opknappen’ en de (gedrags)problemen verminderen. Wanneer dit toch onvoldoende blijkt te zijn, is het gebruik van medicatie te overwegen waard. Zelf adviseer ik aan de ouders alleen medicatie als dit wenselijk is voor het verdere verloop van de therapie en de ontwikkeling van het kind. Hierbij geef ik de ouders áltijd mee om zelf een soort dagboek bij te houden wanneer zij starten met de medicatie. Zo hebben de ouders zelf inzicht in wanneer het kind bepaalde medicatie (en hoeveelheid) krijgt en hoe hij of zij hierop reageert.

Dan terugkerend naar de medicatie. Zoals al eerder genoemd, er zitten behoorlijk wat bijwerkingen aan. Hoe ga je hier mee om? Vaak blijkt dat kinderen heel verschillend reageren op medicatie. Zo heeft de één helemaal geen bijwerkingen, terwijl een ander behoorlijke bijwerkingen hebben. Het is, mijns inziens, belangrijk om goed na te gaan welke bijwerkingen er bij een kind zijn en in hoeverre dit een nadeel voor het kind en gezin zijn of dat het meevalt. Toch schrikt het ouders vaak af; goede voorlichting van psycholoog, psychiater en arts zijn hierbij geboden!

Wanneer eenmaal voor medicatie gekozen is moet er een goede differentiaal diagnose gedaan worden, omdat bepaalde bijwerkingen ongewenst gedrag versterken.
Een voorbeeld: een cliëntje van 8 jaar oud is gediagnosticeerd met ADHD en het Syndroom van Asperger. Vaak is de eerste gedachte “we geven dit kind Ritalin”. Dit kan echter rigiditeit in het gedrag, wat vaak voorkomt bij kinderen met een autisme spectrum stoornis, versterken (Minderaa, 2000). Er zou bijvoorbeeld dan gedacht kunnen worden aan clonidine (dixarit) (Gunning, 2000). Echter, bij het lezen van de bijsluiter, wordt clonidine sterk afgeraden voor kinderen. Wat nu?
Gezien mijn eigen kennis niet veel verder reikt dan datgene wat ik lees in bijsluiters en de hulpboeken kan ik dit gezin qua medicatie-vraag niet beter helpen en stuur ik ze door naar de kinderarts of -psychiater. Het is mogelijk dat dit kind toch Ritalin krijgt omdat de bijwerkingen minder heftig kunnen zijn en deze medicatie wél geschikt is voor kinderen.

Er zijn dus bijwerkingen en nadelen bij het gebruik van medicatie. Wanneer men wel of niet voor medicatie kiest, blijft waarschijnlijk een persoonlijke keus. Het is in ieder geval belangrijk om met ouders goed de voor- en nadelen te bespreken en al hun ervaringen goed aan te horen, want ook de psycholoog en psychiater kunnen nog veel leren van de effecten van medicatie.

Ter informatie enkele bijsluiters en waarvoor het gebruikt kan worden:

  • Ritalin: Vaak voorgeschreven bij ADHD, vermindert hyperactiviteit en vergroot de aandacht.
  • Medikinet: Idem
  • Strattera: Idem
  • Dixarit (clonidine): Voorgeschreven bij volwassenen (!) met ADHD en tics.
  • Seroxat (SSRI): Vermindert stereotype gedrag bij kinderen met autisme, maar vooral                      voorgeschreven bij stemmingsstoornissen.
  • Respiridone:  Voorgeschreven bij tic-stoornissen waaronder een autisme spectrum stoornis. Dit vermindert met name de agressie.

Referentie

  • Gunning, W.B., 2000, Farmacotherapie bij ADHD. In W.B. Gunning (Ed.), Behandelinsstrategieën bij kinderen en jeugdigen met ADHD, pp. 68-80.Houten: Bohn Stafleu van Logchem.
  • Minderaa, R.B., 2000, Overlap en relatie met andere stoornissen. In W.B. Gunning (Ed.), Behandelinsstrategieën bij kinderen en jeugdigen met ADHD, pp. 13-23. Houten: Bohn Stafleu van Logchem.
Categorieën
Artikelen

WISC-IV

En terwijl de WPPSI-III-NL ontwikkeld en genormeerd wordt voor de Nederlandse markt, is in 2003 de WISC-IV al op de markt gebracht in Amerika. Inmiddels ziet het er naar uit dat ook deze test in Nederland op de markt gaat komen, al blijft de vraag wanneer.

De WISC-IV is behoorlijk veranderd in vergelijking met zijn voorganger de WISC-III-NL. De grootste verandering is misschien wel het schrappen van het Verbale IQ en Performale IQ. De WISC-IV berekent het Totaal IQ en vier factorscores, namelijk Verbaal Begrip, Perceptuele Redeneerfactor, Werkgeheugen en Verwerkingssnelheid.

De Amerikaanse uitgever geeft aan dat deze versie van de Wechsler-test meer aandacht heeft voor gebieden als werkgeheugen, aandacht en fluid reasoning. Mede hierdoor zou de test betrouwbaarder zijn geworden.
Behalve deze ingreep, is de indeling in subtesten ook aangepast. De test bestaat uit 10 ‘hoofdtesten’ en 5 additionele testen. De subtesten Doolhoven en Plaatjes ordenen zijn helemaal verdwenen, Rekenen en Informatie zijn aanvullende testen geworden.

Uiteindelijk bevat de WISC-IV de volgende subtesten:
Verbaal Begrip: Overeenkomsten, Woordenschat, Begrijpen, Informatie, Word Reasoning.
Perceptuele redeneerfactor: Blokpatronen, Picture concepts, Matrix Redeneren, Onvolledige tekeningen.
Werkgeheugen: Cijferreeksen, Letter-Number Sequencing, Rekenen.
Verwerkingssnelheid: Substitutie, Symbolen Vergelijken, Cancellation.

Subtesten

Wat houden deze subtesten nu precies in?

Verbaal Begrip

Bij de Factor Verbaal Begrip komt één nieuwe subtest voor, namelijk Word Reasoning. Het kind krijgt een serie aanwijzingen welke een bepaald woord omschrijven en het kind moet raden wat er omschreven wordt. Bij Overeenkomsten wordt het kind gevraagd om verbanden tussen twee zaken te leggen (vb: “wat is de overeenkomst van rood en blauw?” antw: “het zijn allebei kleuren”.) Bij Woordenschat moet het kind zo gedetailleerd mogelijk uitleggen wat een woord betekent, bijvoorbeeld een sprookje. Het onderdeel Begrijpen onderzoekt het begripsniveau van een kind. Het kind krijgt vragen over hedendaagse situaties en waarom we bepaalde dingen doen (vb: “Waarom dragen we schoenen?”). En tot slot, Informatie, dit onderdeel meet de algemene kennis van het kind en bestaat uit kennisvragen, zoals “wie is Columbus?” en “hoeveel uur zitten er in een dag?”.

Perceptuele Redeneerfactor

Deze factor bevat twee nieuwe subtesten: Picture concepts en Matrix Redeneren. Bij Picture concepts krijgt het kind twee of drie rijen met foto’s. De opdracht is dan om uit elke rij één foto te kiezen met een gemeenschappelijke kenmerken (vb: dieren, kleuren, vormen etc.). Matrix Redeneren bevat een Matrix waarin één vakje ontbreekt het kind moet dan het goede antwoord uit 5 alternatieven kiezen. Blokpatronen is het onderdeel waarin het kind figuren namaakt met blokjes met rode en witte zijden. Bij Onvolledige Tekeningen, de naam zegt het al, ontbreekt er iets op een afbeelding. De taak voor het kind om dit aan te wijzen en te benoemen.

Werkgeheugen

Ook deze factor bevat een nieuw onderdeel, namelijk Letter-Number Sequencing. Zoals de titel al een beetje doet vermoeden wordt het kind gevraagd om een rij letters en cijfers hardop voor te lezen en ze vervolgens in alfabetische en oplopende volgorde te herschikken. Daarnaast bevat dit onderdeel het oude vertrouwde Rekenen (redactiesommen) en Cijferreeksen, waarbij het kind een reeks cijfer moet herhalen, zowel voorwaarts als achterwaarts.

Verwerkingssnelheid

Deze factor heeft ook een nieuw onderdeel gekregen, Cancellation. Bij dit onderdeel krijgt het kind gestructureerde en ongestructureerde tekeningen te zien en moet het binnen een bepaalde tijd de target-afbeelding vinden. Bij Substitutie krijgt het kind een blad met 1 t/m 9 met daarbij behorende symbolen. Onder deze ‘doelregel’ staan allemaal cijfers door elkaar heen met lege vakjes eronder. Het kind moet, eveneens binnen een bepaalde tijd, zoveel mogelijk symbolen bij de cijfers zetten. Het onderdeel Symbolen Vergelijken heeft ook een tijdslimiet. Bij dit onderdeel wordt het kind gevraagd om na  te gaan of een het symbool links voorkomt in het rijtje van 3 à 4 symbolen rechts.

Categorieën
Artikelen

WPPSI-III-NL

In 2009 moet hij dan eindelijk op de Nederlandse markt komen: de WPPSI-III-NL. Pearson is druk bezig met de Nederlandse en Vlaamse normering. De WPPSI-III-NL heeft behoorlijk wat veranderingen ten opzichte van de WPPSI-R. De WPPSI-III-NL bevat 14 subtesten, te weten Block Design, Information, Matrix Reasoning, Vocabulary, Picture Concepts, Symbol Search, Word Reasoning, Coding, Comprehension, Picture Completion, Similarities, Receptive Vocabulary, Object Assembly, and Picture Naming (Wechsler, 2003).

Één van de voordelen van deze WPSSI-III-NL is dat er een mogelijkheid is tot een tweede kans. Het is dus mogelijk om het beste resultaat uit een kind te halen. Het nadeel van het testen van kinderen in de voorschoolse leeftijd is bijvoorbeeld de aandachtsspanne en concentratie. Voldoende pauzes moet het kind in staat stellen om de test te volbrengen. Middels deze “tweede kans” is het mogelijk om er zeker van te zijn dat het kind op zijn best presteert.

Zo op het oog lijkt de WPPSI-III-NL wat ‘groter’ geworden. Ondanks dat het materiaal nog steeds kleurrijk en aantrekkelijk is voor kinderen in de voorschoolse leeftijd, ziet het er naar uit dat de WPPSI-III-NL niet snel “de kleutertest” genoemd zal worden (zoals helaas de WPPSI-R wel eens betiteld is).
Tot slot moet er opgemerkt worden dat het ‘probleem’ betreffende de grote intelligentie-scores bij leeftijdsklassen van 2 à 3 maanden nog steeds aan de orde is. Zo kan het gebeuren dat een kind van 5;4 jaar 10 punten hoger scoort dan een kind van 5;6 jaar!
Tevens heeft de WPPSI-III-NL veel overeenkomsten met zijn grote broer, de WISC-IV, waardoor men na moet denken bij kinderen in de grensleeftijd (6;0 jaar) welke test je afneemt. Wanneer je het vermoeden hebt dat het kind begaafd is, verdient het de voorkeur om de WISC-IV (of de  WISC-III-NL) af te nemen.